Rakovina štítné žlázy – zjištění, operace, léčba
V tomto příspěvku bych ráda popsala svoje zkušenosti s léčbou rakoviny štítné žlázy, kterou mi zjistili v sedmém měsíci těhotenství. Léčbu jsem podstoupila ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Postupy a průběh je hodně individuální. Záleží na rozsahu onemocnění, ošetřující nemocnici, věku pacienta a dalších faktorech, takže tento příspěvek berte spíš jako nějaký nástřel toho, jak to může vypadat.
1. Zjištění
V těhotenství jsem jako každý podstoupila prohlídku u praktické lékařky, které jsem se mimo řečí zmínila o „bouli“, kterou mám v oblasti štítné žlázy. Za normálních okolností by mě ani nenapadlo ji řešit. Myslela jsem, že se jedná o nějakou zvětšenou uzlinu. O útvaru jsem věděla několik let, zvětšoval se, ale hodně pomalu, takže jsem stále žila v přesvědčení, že o nic nejde. Měla jsem však strach, aby mi správně fungovala štítná žláza z důvodu vývoje dítěte. Praktická lékařka mě pro jistotu poslala na ultrazvuk. Závěr – uzel na štítné žláze, vícečetné uzliny, potřeba dovyšetřit.
2. Vyšetření na endokrinologii
Objednala jsem se tedy na endokrinologii. Objednací doba byla něco přes měsíc. Následovalo ultrazvukové vyšetření, které probíhá na zádech s hlavou v záklonu. Není to nic nepříjemného, ovšem v těhotenství tato poloha není příliš komfortní. Já u ní omdlévala. Když jsem toto vyšetření absolvovala po těhotenství, omdlévání už se nekonalo. Po UTZ krku vám provedou odběr vzorku na cytologii. Tenkou jehlou vám píchnou do uzlu/uzliny, která je „podezřelá“ a odebrané buňky se pošlou do laboratoře. Jak jsem zjistila, uzel může být tak tvrdý, že se odběr nemusí povést napoprvé. Bylo potřeba tlustší jehly a opakování odběru. Toto vyšetření tedy už nepříjemné je, ale není to nic, co by se nedalo zvládnout.
3. Výsledky cytologie
Výsledky cytologie vám zavolají pouze v případě, že nejsou OK. Myslím, že cca do týdne. I když však výsledky vyjdou dobře, je riziko, že se jedná o rakovinu a stejně tak naopak. Pokud nevyjdou dobře nebo jsou neprůkazné, ještě se může ukázat, že se o rakovinu nejedná. U mě však byly výsledky ve spojení s předchozím vyšetřením téměř jednoznačné – podezření na papilární karcinom štítné žlázy.
4. Postup léčby
Podle informací, které jsem získávala v průběhu vyšetření, se postup léčby liší dle výsledků cytologie. Pokud výsledek vyšel „dobře“, přistoupí se k operaci, kde se odoperuje postižený lalok štítné žlázy. Ta se odešle na histologii. Pokud je vše v pořádku, nechají vám druhý lalok, který může částečně fungovat. Pokud se ukáže přítomnost rakovinných buněk, podstoupíte odstranění i druhého laloku. Pokud cytologie vyjde nejasně nebo s podezřením na karcinom, přistupuje se k totálnímu odstranění štítné žlázy (samozřejmě, jako u všeho co tady píšu, záleží na konkrétním nálezu, pacientovi a ošetřujícím endokrinologovi), popř. i odstranění podezřelých okolních uzlin. V případě potvrzení rakoviny následuje ještě léčba radiojódem.
Z důvodu, že tento typ nádorů roste velmi pomalu, se v těhotenství neoperuje. Na další průběh léčby údajně nemá odsunutí operace na dobu po porodu vliv. Mně byla odstraněna celá štítná žláza + uzliny na pravé straně krku cca 4 měsíce po výše zmíněné cytologii (až po šestinedělí).
5. Před hospitalizací
Před hospitalizací je nutné se domluvit na oddělení ORL na operaci – musí vám zamluvit termín a udělat vyšetření. Doktor s vámi udělá „pohovor“, kde zjistí, kdo vás posílá, s čím, kdy máte být odoperovaní, koukne do krku, nosu, uší, prohmatá oblast indikovanou k operaci a probere s vámi rizika a částečně i průběh operace. Mezi nejčastější komplikace při tomto typu operací patří poškození hlasivkového nervu nebo příštítných tělísek.
Jelikož moje operace probíhala až 4 měsíce po původním ultrazvuku, absolvovala jsem ještě jednou vyšetření na endokrinologii, kde se ultrazvukem zjišťoval vývoj a aktuální stav nálezu.
6. Pobyt na oddělení ORL
6.1. Příjem na ORL
V domluvený termín se dostavíte na příjem. Převezme si vás doktor, který s vámi sepíše zprávu. Bude se ptát na vaše předchozí onemocnění, rodinnou anamnézu, veškeré otázky týkající se vašeho zdravotního stavu včetně toho, kdy jste dostali první menstruaci, nesmí chybět otázka na prodělání Covidu a očkování a také spousta otázek, u kterých si budete říkat, k čemu je nemocnice potřebuje – „Jaká máte doma zvířata?“, „Žijete v bytě nebo domě?“ apod. Po dlouhém přemýšlení jsme došli k závěru, že tyto otázky jsou pokládány kvůli zjištění psychického stavu pacienta (zda jste orientovaní v čase a prostoru, nemáte problémy s vyjadřováním apod.). Jinak si některé dotazy nedokážu vysvětlit. Po sepsání všech náležitostí s doktorem odcházíte na lůžkové oddělení, kde si vás převezme sestřička a „papírové kolečko“ pokračuje. Sestřička bude chtít vědět všechny alergie, údaje o dietách, pravidelnost vyprazdňování, kvalitu nočního spánku a rozpis užívaných léků. Poučí vás o bezpečném pohybu po oddělení (pozor na uklouznutí ve sprše, používat přezůvky, chodit opatrně, používat telefon na sestřičky, když se něco děje – okamžitě zvonit). Předá vám teploměr (na ORL FNHK vůči podpisu, protože se teploměry často ztrácely) a odvede vás na pokoj. Pokoj sdílíte s dalšími pacienty, ale k dispozici je uzamykatelná skříň na věci. Toalety i koupelny jsou na chodbě. V pokoji je umyvadlo, stůl a bezproblémové wifi připojení.
6.2. Pobyt na oddělení
Po přijetí na oddělení máte do odpoledne volno, kdy si můžete nakoupit v areálu nemocnice, projít se nebo přijímat návštěvy. Zpátky se musíte vrátit kolem třetí hodiny na jakousi „přijímací vizitu“, kdy se sejdou doktoři z celého oddělení a zkontrolují si všechny nově příchozí pacienty, proberou plánované výkony. Pro vás to znamená přijít, nechat si prohmatat krk, odpovědět na otázky a to je vše. Dále se za vámi zastaví anesteziolog, který se bude ptát na vaši váhu, výšku a přinese vám k podepsání souhlasy s anestezií a výkonem. Když se ohlásíte sestřičkám, můžete z oddělení kdykoliv odejít do areálu nemocnice (samozřejmě pokud to není v noci, při plánované vizitě nebo vyšetření).
POZOR – ve FNHK první den nedostáváte oběd, je potřeba si přinést vlastní. Na oběd máte nárok v den propuštění.
6.3. Operace
Operace probíhá druhý den po příjmu. Před operací přijde sestřička, přinese vám stahovací punčochy, které se používají jako prevence trombózy, anděla, můžete se vysprchovat, dojít si na záchod a jedete na sál (i se svojí postelí). Před výkonem se nesmí od půlnoci jíst, pít a kouřit, což mě překvapilo (z nějakého důvodu jsem si myslela, že je to 12 hodin před operací). Na sále si přelehnete na operační stůl, píchnou vám flexilu, do ní anestezii a už spíte. Operace trvá 2 – 3 hodiny. Proberete se na pooperačním pokoji. Sem vám sestřička už může přinést třeba mobil, abyste se mohli ozvat domů. Zůstáváte buď do večera nebo do druhého dne ráno (dle zdravotního stavu). Poté vás opět i s vaší postelí převezou na klasické oddělení.
6.4. Po operaci
Když jsem se probrala po operaci, jediné co jsem cítila, byl tah na krku, který byl způsoben tím, že jsem operační ránu měla překrytou náplastmi, které mi stahovaly krk a vlasy ke straně. Když mi sestřička náplasti povolila, tah se zmenšil. Měla jsem strach z bolesti rány, ale paradoxně mnohem více mě trápila bolest za krkem způsobená operací (operace probíhá v záklonu) a „slepením“ krku. Dále moje obavy směřovaly k hlasivkám. Ihned po operaci je možné mluvit (s tím jsem si nebyla před nástupem do nemocnice jistá), takže hlas můžete vyzkoušet. Pravděpodobně však budete chraptět kvůli otoku a podráždění, které vzniká intubací při operaci. Mně se také v krku tvořil hlen, který mě nutil stále odkašlávat – i to je prý způsobeno intubací a nejedná se o nic neobvyklého. Po operaci vám také na krku přibudou dva „kamarádi“. Do rány jsou totiž zavedeny dreny (v případě operace pouze štítné žlázy jeden, v případě odstranění uzlin dva), což jsou takové trubičky zakončené baňkou, které díky podtlaku vysává z rány tekutinu, která se v ní hromadí. Tyto lahvičky si od teď nosíte všude s sebou. Sestřičky každý den kontrolují množství tekutiny a ve chvíli, kdy tekutiny přibývá méně, je možné dreny odstranit (cca druhý až třetí den po operaci) – tento úkon je pomerně nepříjemný a bolestivý. Trvá však jen malou chviličku a zbavíte se tím tak opravdu velké zátěže. Potom už nebudete muset dávat pozor na žádné hadičky, můžete se v noci přetáčet z boku na bok apod.
Každé ráno jste zavoláni na ošetření, kde vám převážou ránu. Po odstranění drenů vám už ránu nechají odkrytou a pouze ji kryjí tekutými obvazy. Cca po týdnu jsou vyndány stehy – tento úkon na rozdíl od vyndávání drenů nebolí.
Zalepení krku s vykukujícími vývody drenu.
Redon – lahvička, do které odtíká tekutina z rány
Co se týká bolestivosti, tak rána po vyndání štítné žlázy dle zkušenosti spolupacientky nijak zvlášť nebolí. Já jsem bolest trochu pociťovala zejména pod uchem a bradou v místě posledních vyndaných uzlin. Jizva na straně krku mě táhla a v těchto místech se pravděpodobně tvořil trochu otok, který byl nepříjemný. Nebyla to však velká bolest, dala se zvládnout bez léků. Chvíli mi jizva táhla hlavu na stranu, na což jsem se snažila dávat pozor a „natahovat“ ji. Postupem času však i tento tah sám zmizel.
6.5. Možné komplikace
Při operaci jsou dvě nejčastější komplikace a to je poškození hlasivkových nervů a poškození příštítných tělísek. Na obě tyto věci se snaží doktoři samozřejmě dávat pozor a v dnešní době se údajně nevyskytují často. Hlasivkové nervy jsou při operaci vizuálně kontrolovány, popř. se používá speciální monitoring hlasivkových nervů. Hlasivky jsou hned druhý den po operaci kontrolovány. Kontrola probíhá tak, že vám doktor koukne do krku, řeknete „í“ a on hned vidí, zda se chvějí či nikoliv.
Příštitná tělíska jsou čtyři malé orgány zodpovědné za vstřebávání vápníku v těle. Při operaci může dojít k jejich nechtěnému nebo i chtěnému (v případě zasahujícího nádoru) odstranění, podráždění nebo otoku. Kvůli funkci příštitných tělísek se vás personál bude neustále ptát na to, zda vás nebrní ruce nebo okolí úst. To by totiž byl příznak nedostatku vápníku, který by se musel akutně řešit. U mě došlo pravděpodobně k podráždění, protože brnění se objevilo. Dostala jsem 3x denně Rocaltrol 0,5 (lék napomáhající vstřebávání vápníku) a 3x 2 tabletky vápníku. Při odchodu z nemocnice jsem už měla dávku sníženou na 3x denně Rocaltrol 0,25 a 3x denně jeden vápník a postupně jsem se dostala k vysazení. U někoho se však příštítná tělíska nerozběhnou a je potřeba léky užívat trvale. Zároveň mi však bylo řečeno, že ke vstřebávání vápníku stačí i pouze část jednoho tělíska, takže opět záleží na těle a jak se popere se situací.
6.6. Jizva
Zde přikládám obrázky, jak vypadá jizva po odkrytí, vyndání stehů a měsíc po operaci.
Jizva bezprostředně po odkrytí.
Jizva po vyndání stehů.
Jizva 2 týdny po operaci
\Jizva 5 týdnů po operaci.
7. Bezjódová dieta
Před léčbou radiojódem je doporučeno omezit příjem jódu na minimum a neužívat žádné doplňky stravy s vitamínem E. Doktoři vám většinou řeknou „omezte sůl s jódem, vynechte ryby, mořské řasy a celkově všechno z moře, vincentku, jódové desinfekce“. Dále nesmíte být 3 měsíce po vyšetření, kdy se podává jódová kontrastní látka. Když jsem pátrala dál, ve kterých potravinách je větší množství jódu, nejčastěji jsem narazila na mléko, mléčné výrobky, vejce, ale dál už to na českých stránkách nebylo moc ucelené. Na amerických stránkách www.thyroid.org American thyroid asociation se však dá najít vzorový jídelníček a odkazy na další stránky odkazující na nízkojódovou dietu (http://www.thyroid.org/low-iodine-diet/). Zde se můžete prokliknout i na stránku www.thyca.org , kde lze stáhnout dokonce celou kuchařku, ve které najdete přehled povolených a zakázaných potravin a recepty pracující s „nízkojódovými potravinami“. Nevím, na kolik striktní nízkojódová dieta ovlivňuje úspěšnost léčby. Očividně se názory v ČR a Americe liší. Já jsem se však rozhodla, že dodržovat striktnější dietu nemůže uškodit a i kdyby to mělo mít minimální vliv, vyplatí se to.
Pátrala jsem také po tom, zda je povinnost ve složení výrobků uvádět, pokud je v nich použita jodizovaná nebo mořská sůl. Na výrobcích se totiž můžete setkat s označením „sůl“, „jedlá sůl“, „mořská sůl“, „jedlá sůl jodizovaná“, popř. „jodidovaná sůl“ apod. Prosili jsme tedy o vyjádření Ministerstvo zemědělství ČR, které nám potvrdilo, že pokud je ve výrobku obsažena jodizovaná nebo mořská sůl, musí to být ve složení uvedeno. Tudíž výrobky s „jedlou solí“ nebo „solí“ by měly být „bezpečné“ ke konzumaci. Toto vyjádření přikládám níže.
Původní email:
„Dobrý den,
Chtěl bych se zeptat ohledně složení potravin a soli v nich. Na některých produktech jsou při obsažení soli udávaný následující varianty:
Jedlá sůl
Sůl
Jedlá sůl jodizovaná
Mořská sůl
Je pro výrobce povinné uvádět, že se jedná o jodizovanou sůl? Nebo může být za jodizovanou solí skryta i jedlá sůl, nebo pouze sůl?
Ptám se z důvodu léčby rakoviny štítné žlázy, u které se musí držet bezjódová dieta a tyto informace se mi nepodařilo nikde dohledat.
Děkuji s pozdravem
….“
Odpověď:
Dobrý den ….,
v návaznosti na Váš e-mail Vám píšu následující sdělení.
Pokud je sůl obsažena v potravině jako složka v seznamu složek se uvádějí slova ,,sůl“ nebo „jedlá sůl“. Pokud byla sůl jodizována, tato skutečnost musí být rozepsána, tedy např. ,,jedlá sůl (jodičnan draselný, jedlá sůl)“.
S pozdravem
Odd. pro úřední kontroly v potr. řetězci
Ministerstvo zemědělství
Těšnov 17, 110 00 Praha 1
8. Léčba radiojodem
8.1. Pondělí
První den vás čeká přijímací kolečko, které je trochu delší než při příjmu k operaci. Nejprve se dostavíte na kartotéku pavilonu nukleární medicíny v prvním nadzemním podlaží budovy 23. Následuje ultrazvukové vyšetření, na kterém se zjišťuje, zda jsou po operaci nějaké viditelné zbytky štítné žlázy. Poté jste odesláni do druhého patra, kde si vytisknete číslo – zatím nikoliv k příjmu, ale k přístupu ke druhé kartotéce. Jakmile vás vyvolají, můžete přistoupit k okýnku, kde se vás zeptají na základní informace – s čím jdete, co potřebujete a vezmou si kartičku pojišťovny a občanský průkaz. Dostanete další číslo, pod kterým vás budou volat do ambulance. V ambulanci vás přijme doktor, který s vámi sepíše krátkou zprávu – podobnou jako při přijímání k operaci, ale ne tak obsáhlou, vysvětlí vám průběh hospitalizace a zodpoví otázky. Dále jste odesláni na lůžkové oddělení, kde si vás převezme sanitář (sem už nepouští doprovod), ukáže vám pokoj a popíše vám, kdy za vámi kdo přijde vysvětlit vám další věci týkající se pobytu na oddělení. Následuje další pohovor s lékařem, který vám dopodrobna vysvětlí léčebné „procedury“.
První den také dostanete kapsli obsahující malé množství radioaktivní látky. Druhý den bude změřeno, kolik látky se v těle uchytilo a bude vypočtena velikost léčebné dávky radiojódu.
Tento den se můžete ještě volně (tedy po ohlášení sestřičkám) pohybovat po budově, popř. areálu nemocnice, koupit si kávu nebo nějaké dobroty. Ovšem vše už v ústavním prádle. Vaše prádlo je uzamčeno v šatní skříňce na chodbě oddělení.
Až do večera už máte volno.
REŽIM NA ODDĚLENÍ
Ihned po příjmu na oddělení se musíte převléct do ústavního prádla (muži mají k dispozici pyžamo, ženy noční košili, „župan“, který se od noční košile liší pouze tím, že je vepředu rozevřený a má dlouhý rukáv). Můžete si nechat svoje spodní prádlo a ponožky, ale při odchodu z oddělení doporučují tyto věci vyhodit. Proto volte nějaké, kterého vám nebude líto. Dále jsou tu ústavní ručníky a jednorázové žínky – i ty nesmíte mít svoje a musíte používat místní. Na pokoji smíte mít počítač, mobil, knížky, časopisy, papírové kapesníky, hygienické potřeby, jídlo a pití (to však při propuštění nesmíte odnést, takže si ho neberte moc). Doporučuji však větší množství vody – voda z kohoutku tu teče, ale sestřičky říkaly, že ji moc nepijí. Balená je větší jistota. J
Jídlo je podáváno na pokoji na stoleček u dveří. Stejně tak se tam odkládá špinavé nádobí, zbytky jídla a konvice na čaj k odnesení. Zbytky jídla nesmí přijít do koše. Po aplikaci radiojódu (druhý den) dostanete pokyn, že při otevření dveří nemáte vstávat z postele a někam chodit. Zároveň po aplikaci také nesmíte opustit pokoj. S personálem komunikujete pomocí telefonu. Musíte se často mít a převlékat, pít dostatek tekutin, 2x splachovat WC. Informací je hodně, na pokoji je však nástěnka, kde jsou všechny informace přehledně vylepené.
Důležitá informace pro ženy – menstruace není překážkou v léčbě. Pouze musíte dodržovat hygienický režim, správně nakládat s odpadem. Tato otázka mě napadla, protože mi po porodu ještě stále nenaskočil cyklus a nevěděla jsem, zda právě případná menstruace nebude kvůli většímu množství odpadu indikací k přesunutí léčby.
VYBAVENÍ POKOJŮ
Na každém pokoji najdete televizi s USB výstupem, kabel pro připojení k internetu (wifi se dá občas chytit, ale kvůli olověným dveřím a celkovému uspořádání na oddělení často vypadává), stolek, židli, noční stolkem s šuplíkem a zabudovanou lednicí, šatní skříň, koupelnu se sprchovým koutem a WC, telefon pro volání po oddělení a postel. Z hygienických potřeb je zde k dispozici pouze toaletní papír a jednorázové žínky. Oblečení (jak už je výše zmíněno) – župan, pro ženy noční košile, pro muže pyžamo a ručníky. Dále dostanete k užívání teploměr, skleničku, plastový kelímek a plastovou lžičku.
Pravidelně je podáván čaj a jídlo 3x denně.
8.2. Úterý
Druhý den ráno jste spolu s ostatními pacienty podstupujícími léčbu radiojódem posláni do suterénu na scintigrafii štítné žlázy (sem jdete sami bez personálu, vyšetření je ve stejné části budovy, ve které včera probíhal ultrazvuk). Nejprve vám změří záření na krku, ze kterého se poté počítá dávka radiojódu. Sednete si na stoličku, na krk vám namíří tubus podobající se hvězdářskému dalekohledu, minutku počkáte a je hotovo. Stejná procedura se pro ověření provádí na koleni. Jste odesláni zpět do čekárny. Poté vás zavolají do další ambulance, kde vám lékař vpíchne zobrazovací látku (opravdu tenkou jehlou, látka je v kovové stříkačce, vpich téměř není cítit). Lékař vám před tím *-
ještě položí otázku, zda můžete vyloučit těhotenství, kde bydlíte, co děláte za práci… a opět jdete do čekárny, kde čekáte na poslední část vyšetření – zobrazení krku. To probíhá tak, že si lehnete na lehátko, na kterém vás přesunou pod přístroj, který vás nějakou dobu „fotí“. Opět to není nic bolestivého, jen si chvíli poležíte. Celá tato procedura trvala necelé dvě hodiny (celkem nás bylo 5 pacientů) a máte při ní možnost seznámit se s lidmi, kteří budou podstupovat léčbu s vámi. Po vizitě, která již probíhá na oddělení, máte ještě možnost naposledy si nakoupit v bufetu a popř. posedět s ostatními pacienty.
Kolem poledne dostáváte léčebnou dávku radiojódu, po které již nesmíte opustit pokoj. Radiojód je podáván v kapslích (někdy také jako tekutina, to jsem ovšem nezažila), které jsou umístěné v poměrně těžkém olověném válci s „brčkem“, na jehož konci je právě již zmíněná kapsle. Dojdete do speciální místnosti, kde vám dají válec do ruky, přiložíte „brčko“ k ústům a vyklopíte si kapsli do pusy. Poté ji zapijete donesenou vodou a odcházíte okamžitě na pokoj. Kapsle je klasicky hladká, velká asi 1 – 1,5 cm (těžko se to odhaduje) a do krku vklouzne prakticky sama. Dle informací od personálu je reakce na látku výjimečná – může se jednat nejčastěji o nateklý krk, pocit špatného polykání a prý pouze jednou zažili, že by někdo zvracel. Pocit na zvracení nebo průjem se však musí ihned hlásit kvůli tomu, aby nedošlo ke znehodnocení terapie – vyloučení kapsle z těla.
Přibližně takto vypadá “obal” kapsle.
Oběd jsme dostali ve dvě hodiny. Pouze na stoleček. Večeři ve čtyři. Odpoledne také volala sestřička, zda je vše v pořádku. Od teď komunikace na pár dní probíhá pouze telefonicky.